"Путешествия Гулливера в ВИЧландии"  Р. А. Вейсс

Я, Лемюэль Гулливер, побывал во многих странах и повидал удивительнейшие вещи (1). В этом моем рассказе я попытаюсь убедить читателя, что сейчас все мы отправляемся в новое путешествие, которое только начинается, и начинается оно очень печально История моя касается мельчайшего существа, размером меньше лилипута, оно настолько мелкое, что его и увидеть невозможно. Спорили и ссорились ученейшие мужи и в 1986 г. назвали его вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Вторгается этот вирус в организм и медленно совращает армию его защитников (3, 4), так что без использования аптечных порошков (5) или вакцин (их давным давно изобрел господин Дженнер) (4, 6), инфицированный индивидуум в конечном счете умрет от вторжения других микробов и общего исхудания и истощения тела или разума (7). СПИДом назвали ученейшие мужи этот набор болезней (8). 

Как говорят знатоки-учетчики из Женевы (2), только на протяжении первого года третьего тысячелетия этот четвертый всадник Апокалипсиса смел с лица Земли около шести миллионов людей. С того момента, когда эта чума впервые была замечена, а было это точно 20 лет тому назад (9), от нее уже погибло около 23 миллионов человек, а 37 миллионов женщин, мужчин и детей на планете несут в себе этот ВИЧ. На страницах журнала Nature ученейшие профессора ВИЧландии рассматривают последние факты и находки (2-7). Эти трактаты содержат научные знания, дистиллированные и высушенные, как это обычно делает академическая наука, поэтому боюсь, что мой рассказ покажется вам несколько странным. Но я по просьбе редактора нанял писца, который утверждает, что он является специалистом в этих вопросах, и он добавит свое видение к моим рассуждениям. Он будет заниматься своим делом, а я, с его помощью, ограничусь философскими вопросами. Каким образом ВИЧ воспроизводит себя в клетках? Откуда ВИЧ пришел, куда он направляется и чем может стать ВИЧландия через несколько лет? Но все это мои дорогие читатели имеют право посчитать праздными рассуждениями, неуверенными предсказаниями или дикими домыслами. 

Как ВИЧ захватывает клетки организма хозяина? 

Подобно всем вирусам, ВИЧ является паразитом, который размножается в живых клетках организма хозяина. ВИЧ имеет девять генов и принадлежит к ретровирусам, конкретно к роду лентивирусов. Каждая вирусная частица содержит две копии генома в виде молекул РНК. Вирусная обратная транскриптаза осуществляет их конверсию в одну ДНК-копию в инфицированной клетке (форма мейоза, включающая рекомбинацию геномов), что позволяет ВИЧ интегрироваться в ДНК клетки хозяина и использовать ее генетический аппарат для образования новых вирусных частиц. Обратная транскриптаза была первой мишенью антивирусных препаратов, нашедших клиническое применение (5). Второй мишенью является протеаза, фермент, расщепляющий в ходе сборки вирусной частицы белки-предшественники на белки сердцевинного компонента вируса. Другие перспективные мишени при разработке анти-ВИЧ лекарственных препаратов включают процесс взаимодействия вируса с рецепторами клеточной поверхности и интеграцию вирусной ДНК в хромосомную ДНК клетки хозяина. 

ВИЧ инфицирует главным образом клетки иммунной системы (8). Т-хелперные лимфоциты экспрессируют на своей поверхности антиген CD4, к которому и присоединяется ВИЧ. Рецепторы хемокина служат в качестве корецепторов, которые способствует тому, что гликопротеид оболочки вируса приобретает конформацию, обеспечивающую слияние мембран и вхождение вируса в клетку. Хотя для штаммов, культивируемых в лабораторных условиях, описано множество корецепторов, in vivo, вероятно, используются только CCR5 и CXCR4 - соответствующие штаммы ВИЧ получили название 'R5'- и 'X4'-тропных (10). Помимо CD4+ Т-лимфоцитов, ВИЧ размножается также в макрофагах и дендритных клетках. Макрофаги являются важным резервуаром инфекции, включая клетки микроглии мозга (7). Дендритные клетки связывают ВИЧ через рецепторы DC-SIGN, и эти клетки переносят вирус из слизистых, где он попадает в организм, в лимфатические узлы, где дендритные клетки активируют инфекцию лимфоцитов (11). На всех стадиях инфекции репликация вируса, а также разрушение клеток происходит с очень высокой скоростью (3, 5). Однако проходят годы, прежде чем содержание CD4+ Т-лимфоцитов снижается до уровня, ниже которого проявляется симптоматический иммунодефицит.

Однажды, давным давно, в начале ХХ века, жил-был вирус, и жил он в гармонии со своим хозяином, которого звали шимпанзе. Поэтому вирус назвали ВИОшпз, что, как подсказывает мне мой писец, означает вирус иммунодефицита обезьян. Этот хозяин вируса напоминает мне йэху, о котором я вам рассказывал в отчете о путешествии в страну гуигнгнмов (1), правда, он более волосат, чем обычные йэху, а нраву мягкого и кроткого. Однажды ночью ВИОшпз приснился сон о том, что в ближайшие сто лет так мало останется на Земле йэху, его кроткого хозяина, что и деться вирусу будет некуда. И решил он, что надо искать себе новый дом, иначе и ему, ВИОшпз, не выжить. 

И еще, была легенда, настолько невероятная, что ее и повторять не следует, могут высмеять, но настолько сильна она в памяти народа, что придется о ней рассказать, собрав все свое мужество. Отдаленный родственник ВИОшпз, вирус желтой лихорадки (ВЖЛ), сел в трюм шестиногого двукрылого маленького чудовища по имени Аеdеs, который питался кровью волосатой обезьяны и, кроме того, пил кровь голых йэху. Так происходила передача ВЖЛ. Зараженные голые йэху были пойманы своими жестокими соплеменниками с севера, связаны и, в кандалах, на парусных судах перевезены через Великий Океан на запад - сорок дней и ночей продолжалось их путешествие, прежде чем их высадили на новый берег. Всегда готовый услужить Аеdеs помог ВЖЛ удрать, колонизировать многочисленных обезьян и йэху Нового Света и распространиться среди них. Каждым летом ВЖЛ предпринимал вылазки на север, убивая тысячи в Мемфисе, Филадельфии и даже в Новом Амстердаме до тех пор, пока 101 год тому назад полковник Уолтер Рид и доктор Карлос Финлей не догадались, какую роль играет Аеdеs в этой мрачной истории, и не остановили наступающего врага. 

Встревоженный ВИОшпз понял, что он не может повторить путь ВЖЛ, поскольку Аеdеs и его сестры Culex и Аnopheles отказывались передавать ВИОшпз. Никто не знает точно, каким образом вирус смог перебраться в организм человека и стать ВИЧ-1. В самом деле, возможные пути пересечения границы между видами недавно остро обсуждались в Академии Лагадо (12) (описанной в моем путешествии в Лапутию (1), и загрязнение пероральной вакцины против полиомиелита больше не кажется вероятным объяснением (13, 14). Однако барьер - границу между видами - он пересек. А потом и ВИО обезьян-мангабеев перебрался в человека и стал ВИЧ-2

Адаптация и распространение 

Переход ВИЧ-1 и ВИЧ-2 из одного вида в другой - от шимпанзе или обезьяны мангабей в человека - привел к изменению его вирулентности, поскольку у природных хозяев обезьяньего вируса СПИДа не развивается. Тем не менее, патогенность вирусов иммунодефицита приматов представляется странным образом разобщенной с динамикой их передачи. Например, вирусная нагрузка в плазме асимптоматических обезьян мангабеев является такой же высокой, как у макак и у человека, у которых развивается СПИД в результате заражения тем же самым вирусом (15). Таким образом, изменение вирулентности может быть обусловлено скорее ответом организма хозяина на инфекцию, чем свойствами вируса. Одно из возможных объяснений заключается в том, что инфекция ВИЧ приводит к активации иммунной системы человека, при этом создается больший пул пермиссивных клеток, поддерживающих инфекционный процесс и активно идет апоптоз (программированная гибель клеток) (16). Происходящее в конечном итоге истощение пула CD4+ Т-лимфоцитов (3) сдвигает равновесие между вирусом и иммунной системой в пользу вируса. Если мы сможем лучше понять, каким образом в организме мангабея или шимпанзе осуществляется контроль над инфекцией ВИО, мы, возможно, найдем пути воздействия на ВИЧ и в организме человека. 

ВИЧ-2 обладает меньшей патогенностью, чем ВИЧ-1, заболевание, обусловленное ВИЧ-2, развивается медленнее. Однако это наблюдение может скрывать бимодальный спектр вирулентности, а именно, у некоторых лиц, зараженных ВИЧ-2, прогрессия к стадии СПИДа происходит с такой же скоростью, как и у лиц, инфицированных ВИЧ-1, однако у большой доли зараженных прогрессия заболевания не происходит в течение длительного времени. Следует также отметить, что среди лиц, зараженных ВИЧ-2, у которых развивается СПИД, поражение мозга является более частым явлением (18). 

Вероятно, в процессе адаптации к новому хозяину вирусы ВИЧ-1 и ВИЧ-2 встретили множество препятствий. Некоторые попытки "перебраться" в человеческую популяцию вообще могли оказаться полностью неудачными; в других случаях (например группы N и O ВИЧ-1) распространение вируса осталось ограниченным географическими регионами, прилежащими к точке пересечения барьера между видами. Более удачливыми оказались ВИЧ-1 группы М, использовавшие каждую возможность для того, чтобы оставить свое потомство в организме хозяина, исследовавшие для этого все столбовые дороги и тайные тропы человеческого бытия, по которым можно найти путь от мужчины к женщине, от женщины к мужчине и от мужчины к мужчине, быть перенесенными вертикально - от матери к ребенку или горизонтально - через иглы для шприцев. 

Разнообразие ВИЧ 

Иглы невольно могли способствовать распространению ВИЧ на ранних этапах, так как в Африке в середине двадцатого века повсеместно использовались иглы и шприцы, уже бывшие в употреблении (19). Когда ВИЧ прочно обосновался у своих новых хозяев, дальние наземные, морские и авиаперевозки обеспечили еще более быстрое и широкое распространение вируса, чем это могли бы сделать комары. Группа М ВИЧ-1 разбилась на отдельные подтипы - А-Н, причем подтип В колонизировал Северную и Южную Америку, подтип С двинулся на юг, к Мысу Доброй Надежды, и на север к Африканскому Рогу, а подтип Е направился на восток в Таиланд. Если попытаться изобразить процесс графически, то направленное от центра к периферии распространение геномов ВИЧ-1 группы М будет выглядеть подобно взорвавшейся звезде (20), однако когда пути подтипов пересекались, происходила рекомбинация ВИЧ-1, так что некоторые геномы имеют исключительно сложную генеалогию (21, 22). Были даже описаны рекомбинанты между вирусами групп М и О (23, 24). 

Моя история рассказывает, как предшественник ВИЧ-1 сумел избежать вымирания во все уменьшающейся популяции хозяев - шимпанзе. В настоящее время их осталось менее 150 тысяч, разделенных на изолированные стада. А сейчас ВИЧ может претендовать на рост в новой орде хозяев, численностью почти шесть миллиардов, среди которых он в настоящее время и живет в телах 37 миллионов человек, то есть примерно в одном из каждых 162 людей. Ослабляя иммунную систему хозяина, ВИЧ открывает дверь множеству других микробов - оппортунистическим инфекциям, вызываемым вирусами, бактериями, грибками и паразитами. 

Меня, конечно, упрекнули бы высокие власти, если бы я предположил, что какой-то простак-вирус может быть способен к предумышленной цели, ее и правда не было в делах ВИЧ. Он просто следовал тем указаниям, которые были постулированы Чарльзом Дарвином и Альфредом Расселом Уоллесом, в соответствии с которыми наиболее приспособленный выживет и будет размножаться, передавая потомству те свои признаки, которые ему для этого оказались полезными. ВИЧ также не способен к альтруистическому поведению по отношению к другим, не родственным с ним микробам, в соответствии с постулатами Билла Гамильтона (25). Поэтому понятие оппортунистическая инфекция хорошо описывает эксплуатацию другими той расширяющейся экологической ниши, которая предоставлена ВИЧ.

Происходит ли эволюция ВИЧ в смысле изменения его фенотипа, способа репликации, вирулентности и передачи (23, 26)? Или он просто распространяется, а генетическое разнообразие отражает в большей степени шум, чем биологический сигнал? На оба вопроса можно ответить утвердительно, поскольку фундаментальные основы молекулярной биологии репликации остаются неизменными. В то же самое время взрывоподобное распространение ВИЧ в новые области человеческого организма и на человеческие популяции дает беспрецедентно высокую степень генетического разнообразия, с которым и ведет свою игру естественный отбор. В ответ на антиретровирусные препараты (5) и иммунную атаку (4) происходит быстрый отбор вариантов ВИЧ, что осложняет создание вакцины (6). Это происходит в ходе адаптации вируса к использованию новых корецепторов для вхождения в клетку организма хозяина, однако одна и та же мутация может как менять клеточный тропизм, так и приводить к ускользанию от нейтрализации (27). Поэтому сложно говорить о том, что именно оказывает селективное давление на вирус. 

Мы еще многого не понимаем в отношении изменчивости ВИЧ. Происходит ли селекция вариантов для отдельных частей тела, например для лимфатических узлов или для мозга, или же различия отражают стохастический "эффект основателя"? Действительно ли варианты вирусной оболочки, которые появляются на поздних стадиях инфекции, с тенденцией к переключению с фенотипа R5 на фенотип X4, обостряют прогрессию инфекционного процесса к стадии СПИДа или же они представляют собой оппортунистические варианты, которые не могут появиться до тех пор, пока содержание CD4+ Т-лимфоцитов не уменьшится до значений меньше какой-то пороговой величины. Почему фенотип X4 не появляется у вирусов субтипа С (28)? Почему при передаче вируса происходит восстановление фенотипа R5? Одно из объяснений заключается в том, что только вирусы R5 могут связываться с дендритными клетками, такими как клетки Лангерганса в слизистой оболочке, или инфицировать их (11), тем не менее, вирусы R5 также подвергаются отбору после парентеральной передачи. Являются ли какие-то из субтипов более вирулентными, чем другие? Может ли ВИЧ-1, в конечном счете, стать аттенуированным вирусом (22)? 

ВИЧ представляет собой идеальный объект для моделирования функциональной геномики; ВИЧ это готовый эксперимент природы по максимальному мутагенезу при условии сохранения функции и репликативной способности. Это уже было проиллюстрировано для обратной транскриптазы и протеазы ВИЧ-1, для которых известна кристаллическая структура и варианты, резистентные к многочисленным лекарственным препаратам; существует обширная база данных последовательностей и относительной конкурентоспособности. Степень генетического разнообразия, которую создает ВИЧ в одном единственном инфицированном организме, может быть большей , чем разнообразие вируса гриппа А во всем мире во время эпидемии (29). Отсюда вопрос, куда приведет нас ВИЧ в условиях существования миллионов инфицированных людей, в каждом из которых поддерживается такое разнообразие вируса? 

Насколько консервативным является фенотип ВИЧ и каким новым уловкам может научиться ВИЧ? Один из кошмарных сценариев заключается в том, что у ВИЧ изменится характер передачи. Если возбудитель чумы Yersinia pestis может переключаться от передачи с блох для бубонной чумы к передаваемой воздушно-капельным путем легочной форме заболевания, то и ВИЧ мог бы попробовать новую модель передачи, добавив к передаче половым путем и через кровь, которыми он уже в настоящее время овладел, воздушно-капельный путь (через слюну и аэрозоли) или через переносчиков-членистоногих. Можно забыть о комарах, возлюбленных вирусом желтой лихорадки, но нельзя не помнить о клещах и других кусающих насекомых. Можем ли мы быть уверены в том, что способность путешествовать на ротовых частях клопов (как на грязных иглах), например, как на Rhodnius в Бразилии или Cimex в России, за пределами изобретательности ВИЧ? В конечном счете, оводы или слепни передают лентивирусы, вызывающие инфекционную анемию лошадей (30). Выявление нового пути передачи может пройти незамеченным, если не будут созданы специальные методы надзора. Индикаторными случаями могут быть дети родителей, негативных по ВИЧ. 

Профилактика и вмешательство 

Неровная по своему ландшафту ВИЧландия готова открыть свои границы для новых десятков миллионов инфицированных людей (31). Однако существуют определенные способы замедлить рост эпидемии, и некоторые сильно пораженные сообщества смогли снизить процент передачи ВИЧ за счет распространения медицинского просвещения (2). Ограничение числа половых партнеров, лечение обычных заболеваний, передаваемых половым путем (которые повышают чувствительность к ВИЧ) с помощью антибиотиков и антивирусных препаратов, пропаганда использования презервативов и программы обмена шприцов помогают снизить передачу ВИЧ. 

Выявление факторов, защищающих от ВИЧ, необязательно сделает профилактику этого заболевания более легкой. Например, в настоящее время ясно, что мужчины в Африке, которым было сделано обрезание, имеют значительно меньшую вероятность заразиться ВИЧ (32). Эти эпидемиологические данные имеют биологический смысл с учетом высокой плотности клеток Лангерганса в крайней плоти (33). Хотя в некоторых сообществах начинают вводить обрезание, пропаганда такого вмешательства в качестве меры общественного здравоохранения сталкивается с многочисленными проблемами. Обрезание не только является деликатным вопросом, имеющим отношение к культуре, -- ложное ощущение безопасности может оказаться контрпродуктивным. Хотя обрезание снижает вероятность заражения мужчин ВИЧ приблизительно на 60%, оно может привести к повышению передачи ВИЧ за счет половых контактов высокого риска, если мужчины сочтут, что они являются полностью защищенными. Презервативы были бы более эффективными, если бы удалось повсеместно убедить мужчин в необходимости их использования (34). 

Своеобразной Золушкой в исследованиях ВИЧ является разработка местных антимикробных или противовирусных препаратов, которая финансируется далеко не так хорошо, как ее старшие сестры - исследования по созданию антиретровирусных препаратов и вакцин. Местные противовирусные (вирусоцидные) препараты должны получить большую поддержку в плане исследований и разработок (34). При включении в вагинальные гели, пенки и суппозитории противовирусные препараты дали бы женщинам метод для улучшения сексуального здоровья у обоих полов. Правда, спермицидный агент ноноксинол-9 обладает слишком выраженным воспалительным действием, однако некоторые сульфатированные полисахариды кажутся перспективными для использования в качестве анти-ВИЧ молекул при местном применении (35). Вирусоцидные препараты могут быть нашей главной надеждой в отношении профилактики ВИЧ инфекции до тех пор, пока мы не сможем создать безопасную, эффективную и недорогую вакцину. 

Хотя ВИЧ вызывает в организме сильные иммунные ответы, эти ответы в конечном счете не в состоянии справиться с инфекцией (4). Nabel перечисляет препятствия, стоящие на пути создания эффективной вакцины против ВИЧ, указывая на некоторые перспективные направления работы. Cohen отметил отсутствие координации в исследованиях по разработке ВИЧ вакцины (36). Даже вакцина с эффективностью менее 50% могла бы оказать заметное воздействие на снижение передачи ВИЧ (37). Тем не менее, существуют разногласия между теми, кто придерживается более строгих критериев и хочет видеть научные доказательства эффективности, и прагматиками, которые считают, что надо начинать испытания на людях , и тогда уже появятся необходимые данные (36). 

Существует сильное давление в сфере клинических испытаний кандидатов на роль вакцины. Иммуноген, основанный на антигене белка вирусной оболочки gp120, смог дойти до фазы III клинических испытаний после утверждения международными и местными комитетами по этике, несмотря на отсутствие указаний на эффективность. Это яркий пример лилипутской логики: если что-то имеется, оно должно быть использовано. Белок gp120 стимулирует гуморальный ответ, включая слабую нейтрализующую активность против штамма ВИЧ, из которого соответствующий иммуноген был получен. Вакцина такого типа, по понятным соображениям, может быть не то что бесполезной, а еще хуже, поскольку она может индуцировать образование антител, которые будут стимулировать инфекцию за счет поражения макрофагов и дендритных клеток через систему комплемента и рецепторы Fc (8). Маловероятно, что схема испытания выявит какое-либо повышение риска, поскольку стимуляция может проявиться уже после завершения периода наблюдения за вакцинированными из группы высокого риска; кроме того, при ориентации на группу потребителей инъекционных наркотиков будет иметь место значительное выбывание из анализируемой выборки тех, кто находится в состоянии максимального риска. Когда автор настоящей статьи отважился поднять эти вопросы на конференции по вакцинам против СПИДа в мае прошлого года, ему был дан вежливый, но твердый отпор со стороны посланца одной из азиатских стран, наиболее сильно пораженных заболеванием на том основании, что "что-то должно быть сделано" для его народа, причем эта точка зрения была поддержана громкими аплодисментами присутствующих. Опять чувства командуют разумом, и нам только остается всерьез надеяться, что высказанные опасения окажутся необоснованными. 

Для большинства читателей журнала Nature исследования по СПИДу развивались по устойчивому пути научного прогресса, который успешно транслировался в практику медицины. Впервые СПИД был выявлен в 1981 г. В пределах 2 лет был идентифицирован ВИЧ, и к концу 1985 г. появилась возможность серологического скрининга для предотвращения дальнейших случаев инфицирования за счет переливания крови и изготавливаемых из нее продуктов. К 1986 г. начались клинические испытания первого антиретровирусного препарата зидовудина, кульминацией этого направления было создание комбинированной химиотерапии (5), основанной на рациональном создании лекарственных препаратов. Это привело к 60% снижению летальности от СПИДа в США. Мы обладаем огромными знаниями о биологии ВИЧ и клеточной биологии, однако разработка вакцины шла значительно медленнее, чем предполагалось. 

Гомосексуалисты западных стран, относящиеся к группам населения, наиболее сильно затронутых ВИЧ, использовали возможность для того, чтобы превратить стигматизацию и страх в стимулы для создания программы исследований и общественного здравоохранения, часто зная о своем заболевании больше, чем знали их врачи. Однако у 90% ВИЧ-инфицированных лиц в развивающихся странах доступ к этим научным достижениям отсутствовал или был крайней незначительным. Ведется традиционный спор между Севером и Югом, в этом случае выражающийся в споре между защитниками патентов фармацевтических компаний и требованиями доступа к более дешевым генерическим препаратам, как к одному из прав человека. Однако даже стоимость генерических лекарственных препаратов выходит за рамки бюджетов здравоохранения стран, наиболее сильно пораженных эпидемией. Помимо этого, если бы в США 20% населения было инфицировано ВИЧ, система здравоохранения и страхования разрушилась бы как карточный домик. 

Культура и вера в ВИЧландии 

Иногда от лекарственных препаратов отказываются, даже если они предоставляются бесплатно. После того, как ВИЧ прокатился по Южной Африке в 1990-х годах, некоторые лидеры стран заявили, что в СПИДе виновен не ВИЧ, а бедность, находя козлов отпущения, точно так же, как это было, когда эпидемия Черной Смерти пришла в Европу в 1347 г. (38, 39). Один из таких лидеров подставил свои уши голосам сирен, певших о том, что ВИЧ безвреден, а СПИД не является заразным заболеванием. Это способствовало распространению ложного представления о том, что СПИД в Африке является не результатом ВИЧ инфекции, а каким-то совсем другим заболеванием. Это конечно же противоречит всем имеющимся данным (40, 41). 

ВИЧ не приведет к вымиранию человечества, поскольку даже кроликам удалось выжить после эпидемии миксоматозной инфекции, которая давала 99%-ную летальность. Однако ВИЧ уже снизил ожидаемую продолжительность жизни (2) и будет продолжать дестабилизировать общество путем избирательного выбивания молодых взрослых людей. 

Кто же тогда может предсказать, какие изменения в верованиях человечества мы увидим в грядущие годы, когда природа и степень разрушений, причиненных ВИЧ, наконец станет очевидной. Разве вспыхнувшая в VI веке чума юстиниана не была предвестником расцвета религий, проповедовавших аскетизм - Христианства в Европе, Ислама на Ближнем Востоке и Буддизма на Дальнем Востоке? Разве Папа Римский из Авиньона сначала не ободрил, а потом не попытался раздавить флагеллантов (39), которые поднялись в 1348 г. для противодействия Черной Смерти, которая одинаково убивала святых и грешников? Разве оспа, ввезенная испанскими "кентаврами" не помогла убедить деморализованных ацтеков, что Христос сильнее Кветцалькоатля? Разве пандемия великой оспы (43) (сифилиса), которая прошлась косой смерти по Европе и Азии с 1495 по 1530 г.г., не повлияла на Реформацию? Разве то опустошение, которое произошло, не побудило Шогунат Токугава в Японии ввести карантин и отгородить острова от всего внешнего мира практически на 300 лет? Хотя Бинум (44) призывал читателей Nature не слишком легко соглашаться с интерпретациями прошлых эпидемий в свете сегодняшнего СПИДа, было бы удивительно, если бы пандемия СПИДа не привела к серьезным изменениям наших взглядов на мораль. Итак, что же? Будет ли "Оркестр продолжать играть" (45) или же маятник истории качнется в сторону от нашего современного общества, как это пытаются представить религиозные правые, представляющие СПИД как "справедливое воздаяние", или "экофашисты", благословляющие ВИЧ за снижение темпов роста численности человечества? 

Влияние ВИЧ на инфекционные заболевания 

ВИЧ/СПИД окажет огромное воздействие на многие инфекционные заболевания. Во-первых, оппортунистические инфекции, которые редко вызывают серьезные заболевания у иммунокомпетентных лиц, часто являются индикаторами СПИДа (9). Со СПИДом связано более 100 оппортунистических инфекций, вызываемых вирусами, бактериями, грибками и простейшими. Заболевания, вызываемые известными возбудителями, такие как туберкулез, также обостряются при СПИДе. Чаще встречаются случаи резистентности бактерий к антибиотикам. ВИЧ-инфицированные взрослые могут вновь становиться восприимчивыми к инфекциям детского возраста, таким как инфекции, вызываемые Streptococcus pneumoniae (46). Таким образом, инфицированное ВИЧ население может стать источником вирулентных штаммов возбудителей, таких как возбудитель туберкулеза, для других людей, которые необязательно находятся в группе риска в отношении самого ВИЧ. 

Во-вторых, инфекция ВИЧ уже влияет на программы иммунизации в рамках систем общественного здравоохранения. Например, мультивалентная вакцина от пневмококков неэффективна у африканцев, инфицированных ВИЧ (47). Живые "аттенуированные" вакцины, такие как оспенная вакцина, противокоревая вакцина, а также пероральная полиомиелитная вакцина, у лиц с подавленным иммунитетом могут становиться опасными возбудителями (48-50). Более того, ВИЧ может превращать острые инфекции в длительный персиситирующий процесс (50), поскольку иммунный ответ клеточного типа является критически важным для уничтожения вирусных инфекций, таких как энтеровирусная инфекции, корь, свинка и грипп. Всемирная Организация Здравоохранения должна дополнительно подумать о способности ВИЧ разрушить ее программы по искоренению заболеваний (49). С учетом наличия 1,5 миллионов ВИЧ-инфицированных детей в Африке, можем ли мы действительно искоренить полиомиелит в пределах нескольких лет? 

В-третьих, возможно, что ВИЧ может создать новые типы эпидемий. Когда доля лиц с иммунодефицитом среди населения очень низка, шансы прямой передачи оппортунистических инфекций от одного лица другому незначительны. Однако ВИЧ-инфицированные люди могут выступать в качестве инкубатора для микробов, которые ранее ограничивались животными резервуарами: речь идет например, о комплексе Mycobacterium avium, Toxoplasma собак, альфавирусах птиц, кишечных инфекциях сельскохозяйственных животных и о многих других микробах, которые обычно не передаются от человека к человеку. 

В условиях пандемии СПИДа такие микробы имеют в своем распоряжении новую популяцию хозяев, на уровне которой может играть дарвиновский отбор. В случае, когда 10% или более населения инфицированы ВИЧ, становится возможной прямая передача инфекции между иммунодефицитными лицами. Микробы, которые плохо адаптированы для инфекции человека, могут стать хорошо адаптированными: вначале у хозяина с иммунодефицитом, а в конечном счете и у иммунокомпетентных людей, при условии, что эти микробы научатся тонкостям передачи возбудителя от человека к человеку. Такими формами возбудителей могут быть свободноживущие микробы, находящиеся в окружающей среде (51, 52), включая не вызывающие туберкулез Mycobacteria, а также Legionella, Pseudomonas, Fusarium и другие грибки, а также микроорганизмы и паразиты животных. 

Свободноживущие бактерии, грибки и простейшие в настоящее время имеют в своем распоряжении 37 миллионов людей с иммунодефицитом (причем их число растет), на которых можно выучиться, как стать паразитами человека. Бактерии могут приобрести гены антибиотикоустойчивости или адаптивные гены патогенности из плазмид, фагов и мобильных островков патогенности (53) своих родственников, адаптированных к человеку, и в то же самое время ускользать от вакцин, применяющихся в настоящее время. Кроме того, инфицированные животные могут оказаться устойчивым плацдармом для последующего распространения инфекций на человеческие популяции, особенно когда речь идет о быстро эволюирующих РНК вирусах. Огромное количество чувствительных людей является новым и уникальным "окном возможностей" для микробов из животных источников, почвы и воды в плане их эволюционного превращения в возбудителей заболеваний человека. Этот вопрос потенциального воздействия массивного резервуара иммунодефицитных организмов требует анализа со стороны тех, кто моделирует динамику инфекционных заболеваний и их эволюцию. Мы опасаемся, что через много лет, когда в результате иммунизации будет (мы надеемся на это) достигнут контроль над ВИЧ, в бывшей ВИЧландии смогут разбушеваться новые заболевания.